পারিবারিক পেনশন ফরম ২.২
মনোনীত উত্তারাধীকারীগণ পেনশন সুবিধা পেতে বিস্তারিত তথ্যাবলীসহ ফরম
নাম—-----------------------
জাতীয় পরিচয় নম্বর—---------------
শেষ অফিস—------------------
এর মৃত্যুতে পারিবারিক পেনশন সংক্রান্ত
নির্দেশাবলী
১। আবেদনকারী বৈধ উত্তরাধিকারী সনদপত্রসহ ফর্মে প্রথম অংশগ্রহণ করে ৩ তিন কপি মৃত কর্মচারীর শেষ অফিস প্রধানের নিকট দাখিল করবে। মনোনীত উত্তরাধিকারীগণ অভিভাবক একটি আবেদনপত্র দাখিল করিবেন।
২। অফিস প্রধান ফর্ম এর দ্বিতীয় অংশ * করিয়া না-দাবী প্রত্যায়ন পত্র ও মন্তব্য/ সুপারিশসহ ২ কপি ফরম পেনশন মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের নিকট পেশ করিবেন।
৩। মঞ্জুরি কর্তৃপক্ষ নাদাবী প্রত্যয়ন পত্র সহ সকল দলিল পত্র যাচাই ফরম এর তৃতীয় অংশ পূরণ করিবেন। তিনি অবসর ভাতা ও আনুতোষিক মঞ্জুরী আদেশ দিবেন এবং পেনশন পরিষদ আদেশ জারির জন্য মঞ্জুরি আদেশ 1 কপি ফ্রম সংশ্লিষ্ট হিসাব রক্ষণ অফিসে প্রেরণ করবেন।
৪। হিসাব রক্ষণ অফিস প্রত্যাশিত শেষ পত্র, না-দাবী প্রত্যয়ন পত্র মঞ্জুরসহ পরবর্তী প্রয়োজনীয় অন্যান্য সকল হিসাব নিরীক্ষকের চতুর্থাংশ পূরণ করবে এবং পেনশন পরিষদ আদেশ (পিপিও ) জারি করিবে।
৫। সঠিক তথ্যের অভাবে পেনশন নিষ্পত্তি যাহাতে বিলম্বিত না হয় সেজন্য ফর্মে যে কোন স্থানে প্রয়োজনীয় অংশ কালি দিয়ে কাটিয়ে দিতে হইবে এবং যথাযথ স্থানে প্রয়োজনীয় সঠিক তথ্য দিতে/ সংযোজন করিতে হইবে।
প্রথম অংশ
উত্তর অধিকারী/ উত্তরাধিকারীগণ নিজের আবেদনপত্র পূরণ ও স্বাক্ষর করিবেন
বরাবর
—---------------------
—--------------------------
—-------------- —----------------
বিষয় পারিবারিক পেনশন পরিষদের আবেদন
মহোদয়,
আপনার অফিসের প্রাক্তন কর্মচারী জনাব/ বেগম—---------------------------------------------
পদবি—-------------- আমার( সম্পর্কে)------------------------------ ছিলেন। তিনি—---------------------- তারিখে মৃত্যু বরন পরিবার কারণে বিধি মোতাবেক প্রাপ্য তাহার চাকরির পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক আমাকে প্রদানের জন্য অনুরোধ করিতেছি।
২। আমি তাহার বৈধ উত্তরাধিকারী/ এবং পরিবারের অন্যান্য সদস্যরা আমাকে তাহাদের অভিভাবক নিয়োগ করিয়া এই পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক উত্তোলন পরিবার ক্ষমতা অর্পণ করিয়াছেন( সিটি কর্পোরেশনের কাউন্সিলর/ পৌরসভার মেয়র/ ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান কর্তৃক প্রদত্ত সংযুক্ত করা হইল)।
৩। আমি এই চাকুরীর কোন অংশ বিশেষের দাবিতে পূর্বে কোন অবসর ভাতা বা আংশিক গ্রহণ করি নাই এবং ভবিষ্যতে এই আবেদন পত্র সম্পর্কে গৃহীত সিদ্ধান্ত উল্লেখ না করিয়া কোন আবেদন করব না।
৪। অঙ্গীকারনামা
ক। তাহার নিকট সরকারের কোন পাওনা থাকিলে তাহা আমি বিধি মোতাবেক পরিশোধ করিতে সম্মত আছি। এই পেনশন পরিশোধের পরও যদি কোন সময় অন্যত্র কোন আদায়যোগ্য অর্থের বিষয় গোচরীভূত হইলে তাহা আমার পারিবারিক অবসর ভাতা/ নিজস্ব সম্পত্তি হইতে আমি ফেরত প্রদান করিতে বাধ্য থাকিব।
খ। যদি পরবর্তী সময় দেখা যায় যে, বিধিমোতাবেক আমি যে পরিমাণ অর্থ পেনশন হিসেবে পাওনা অধিকারী আমাকে তাহা অপেক্ষা বেশি পরিমাণে অবসর ভাতা/ অনশিক প্রদান করা হয়েছে, তাহলে গৃহীত অতিরিক্ত অর্থ আমার পারিবারিক অবসর ভাতা/ নিজস্ব সম্পত্তি হইতে আমি ফেরত দিতে বাধ্য থাকিব।
৫। আনুতোষিক ও অবসর ভাতা প্রদান
ক। আমি প্রধান/ বিভাগীয়/ জেলা/ উপজেলা হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তার কার্যালয়—----------------------------------হইতে আনুতোষিক গ্রহণ করিতে ইচ্ছুক। সুতরাং আনুতোষিকের টাকা চেক/EFT আমার নিকট/(খ)কুপা অনুচ্ছেদ উল্লিখিত আমার ব্যাংক একাউন্টে প্রণ করিবার জন্য অনুরোধ করিতেছি।
(খ) ইহা ছাড়া মাসিক অবসর ভাতা EFT এর মাধ্যমে—------------------ ব্যাংক,------------------- শাখায় আমার চলতি/ সঞ্চয়ী হিসাব নং—-------------------- এপ্রণের জন্য অনুরোধ পড়িতেছি।
৬ । নিম্নে আমার তিনটি নমুনা স্বাক্ষর এবং হাতের আঙ্গুলের ছাপ সত্যায়িত করিয়া দেওয়া হইলো।
ক্রমিক নং পূর্ণ স্বাক্ষর সংক্ষিপ্ত সাক্ষ্য বাম/ উদ্যানবিদ্যা আঙ্গুলের ছাপ
১।
২।
৩।
তারিখ সহ সত্যায়নকারী স্বাক্ষর
সিলমোহর (নামযুক্ত)
৭। আবেদনকারীর ডাক ঠিকানা
ক। বর্তমান
—----------------------
—---------------------
—------------------------
খ। স্থায়ী
—--------------------------
—---------------------------
—--------------------------
আপনার অনুগত
আবেদনকারীর স্বাক্ষর ও তারিখ—---------
নাম—-------------------------------------------
মৃত কর্মচারীর নাম—------------------------
শেষ পদবী—-------------------------------
শেষ অফিস—--------------------------------
দ্বিতীয় অংশ (ক পুরাতন)
(পেনশন ভোগরত অবস্থায় মৃত্যুবরণ করিলে অর্থাৎ যে ক্ষেত্রে পিপিও জারি হইয়া পেনশন ভোগ করা হইতেছিল সেই ক্ষেত্রে পুরাতন ভিডিও সংশোধনের জন্য এই অংশ অফিস কর্তৃক * করিতে হইবে)
১.০০ ইতিপূর্বে মঞ্জুরীকৃত অবসর ভাতা সম্পর্কে তথ্য দিন
১.০১ মৃত/ অবসরপ্রাপ্ত কর্মচারী নাম :
১.০২ জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বর:
১.০৩ মৃত্যুর/ অবসরের তারিখের পদবী:
১.০৪ অবসর গ্রহণের তারিখ:
১.০৫ প্রমাণসহ পেনশনারের মৃত্যুর তারিখ ( মৃত্যু সনদ সহ)
১.০৬ প্রাপ্ত সর্বশেষ মাসিক অবসর ভাতার পরিমাণ টাকা—----------------
(কথায়)-----------------
১.০৭ মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতার পরিমাণ টাকা:-------------------
(কথায়)--------------
১.০৮ পুরাতন পিপিও নিয়ম ও তারিখ—---------------------------
—-------------------- —--
তারিখ—------
মন্ত্রণালয়/ বিভাগ/ অধিদপ্তর/ দপ্তর প্রধানের স্বাক্ষর
সিলমোহর নাম যুক্ত
দ্বিতীয় অংশ (খ: নতুন)
(চাকরিরত অবস্থায় অথবা পেনশন মন্দিরের পূর্বে মৃত্যুর ক্ষেত্রে এই অংশ অফিস কর্তৃক * করিতে হইবে)
১.০০ মৃত কর্মচারীর বিবরণ
১.০১ নাম —---------------
১.০২ জাতীয় পরিচয় নম্বর—----
১.০৩ পিতার নাম—--------
১.০৪ মাতার নাম—------
১.০৫ অবসর/ মৃত্যুর সময় পদবী—----------
১.০৬ জন্মতারিখ—--------
১.০৭ চাকুরীতে যোগদানের তারিখ—---------
১.০৮ চাকরি হইতে অবসর গ্রহণের তারিখ—-------
১.০৯ পেনশনের প্রকৃতি—---------------
১.১০ মৃত্যুর তারিখ ( প্রমাণপত্রসহ)
২.০০ মৃত কর্মচারীর চাকরির খতিয়ান
২.০১ বিরতিসহ চাকরির মোট দৈর্ঘ্য
—----------------তারিখ হইতে—---------- তারিখ পর্যন্ত—--- বৎসর—----- মাস—------- দিন
২.০২ অযোগ্য চাকরি ( অসাধারণ ছুটি/ বিরতিকাল/ ঘাটতি মওকুফসহ অন্যান্য যদি থাকে)
মোট—----------- বৎসর—----- মাস—---------- দিন
—-------- বৎসর—------- মাছ—---------------- দিন
২.০৩ নিদ চাকুরীকাল ( ২.০১.২.০২)
৩.০০ মৃত কর্মচারীর অবসর ভাতা ও আনুতোষিক এর পরিমান
৩.০১ অবসরের অব্যাহতির পূর্বে তারিখের শেষ মাসিক গৃহীত বেতন ( ইএলপিসি অনুযায়ী)
৩.০২ অবসর ভাতার হার (%)
৩.০৩ মোট অবসর ভাতার পরিমাণ
৩.০৪ মোর অবসর ভাতার অর্ধাংশ(১/২)
৩ .০৫ আনুতোষিক এর জন্য বিনিময় হার ( প্রতি এক টাকার পরিবর্তে)
৩.০৬ (ক) অবসর ভাতার অর্ধাংশের বিনিময়ে প্রাপ্য আনুতোষিক টাকা—-------- কোথায়—-----
(খ) নিট মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতা টাকা—------------- কোথায়—--------
৪.০০ অফিস প্রধানের মন্তব্য
৪.০১ জনাব/ বেগম—--------- পদবি—------------- এই কার্যালয় কর্মরত ছিলেন। তিনি—--------- তারিখে মৃত্যুবরণ করেছেন। তাহার নিকট নিম্নবর্ণিত বিষয় ব্যতীত অন্য কোন পাওনা নাই।
(ক) —---------------
(খ)---------------------
(গ)--------------------
৪.০২ মোট পাওনা(৪.০১ এর(ক)+ (খ)+(গ)+---)
৪.০৩ আবেদনকারীর জনাব/ বেগম—-------- মৃত জনাব/ বেগম—-------- এর বৈধ উত্তরাধিকারী। এই কার্যালয়ে সংরক্ষিত নথিপত্র এবং সিটি কর্পোরেশনের কাউন্সিলর/ পৌরসভার মেয়র/ ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যানের প্রত্যায়ন এর ভিত্তিতে ইহার নিশ্চিত হওয়া গেছে। অন্যান্য আইনানুগ উত্তরাধিকারী তাহাকে অভিভাবক মনোনীত করিবার কারণে পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক পরিষদের মঞ্জুরি তাহাকে প্রদানের জন্য সুপারিশ করা যাইতেছে।
তারিখ—--------
মন্ত্রণালয়/ বিভাগ/ অধিদপ্তর/ দপ্তর প্রধানের স্বাক্ষর
সিলমোহর নাম যুক্ত
তৃতীয়াংশ
৫.০০ মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের আদেশ
৫.০১ (ক) নিম্নস্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/ বেগম—---------- এর চাকরি সম্পূর্ণভাবে সন্তোষজনক। সুতরাং পূর্ণ অবসর ভাতা এবং/ আনুতোষিক এর মঞ্জুরী, যাহা অবসর ভাতা বিধি মোতাবেক প্রাপ্য তাহা এতদ্বারা অনুমোদন করা হইল।
অথবা
(খ) নিম্ন স্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/ বেগম—---------------- এর চাকরি সম্পূর্ণরূপে সন্তোষজনক নয়। একারণে স্থিরকৃত সিদ্ধান্তের আলোকে উক্ত কর্মচারী অবসর ভাতা ও আনুতোষিক নিম্নরূপ পরিমাণে করা হইল ( প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)
(১) অবসর ভাতা হ্রাসের পরিমাণ টাকা—-------- কথায়—---
(২) আনুতোষিকহ্রাসের পরিমাণ টাকা—----------- কথায়—---
(৩ )এই রূপ হ্রাসের পর প্রাপ্য অবসর ভাতা টাকা—-------- কথায়—---------
(৪) এই রূপ হ্রাসের পর প্রাপ্য আনুতোষিক টাকা—-------- কথায়—----------
(৫) এই রূপ হ্রাসকৃত অবসর ভাতা এবং/ 12 তারিখের মুঞ্জুরি এত দ্বারা অনুমোদন করা হইল।
অথবা
(গ) নিম্নস্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/ বেগম—------------ এর পেনশন কেস এর মেধাবী প্রত্যায়ন পত্র এবং/ বা অন্য প্রয়োজন কাগজপত্রাদি সরবরাহ করা সম্ভব হয় নাই। এ কারণে উক্ত কর্মচারী প্রাপ্য আনুতোষিক এর শতকরা ৮০ ভাগ বাবদ মোট—----------- টাকা এবং প্রাপ্য মাসিক পেনশন—----------- এবং প্রাপ্য নিট মাসিক পেনশন বাবদ—------------------- টাকা সাময়িকভাবে দ্বারা অনুমোদন করা হইল ।
৫.০৩ প্রচলিত নিয়ম অনুযায়ী আনুতোষিক এবং—-------- তারিখ হইতে পারিবারিক অবসর ভাতা তাহাকে পরিশোধ করা যাইতে পারে।
তারিখ—-------
মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের স্বাক্ষর
সিলমোহর নাম যুক্ত
চতুর্থ অংশে
হিসাবরক্ষণ অফিসের ব্যবহারের জন্য
৬.০০ হিসাবরক্ষণ কার্যালয়ের মন্তব্য
৬.০১ প্রত্যাশিত শেষ বেতন কত পরীক্ষা করিয়া সঠিক পাওয়া গিয়েছে এবং যথাযথ কর্তৃপক্ষ কর্তৃক নাদাবী প্রত্যায়ন পত্র প্রদান পরিবার কারণে তারা এই কার্যালয় কর্তৃক গৃহীত হয়েছে।
৬.০২ পূর্ববর্তী পৃষ্ঠাসমূহ বর্ণিত হিসাবে গণনা সমূহ পরীক্ষা করিয়া সঠিক পাওয়া গিয়েছে এবং যোগ্য চাকরির দৈর্ঘ্য নিরীক্ষ পূর্বক গৃহীত হয়েছে।
৬.০৩ যোগ্য কর্তৃপক্ষ কর্তৃক—------------- তারিখে—-------------- নং পেনশন মঞ্জুরি আদেশ প্রদান করা হয়েছে।
৬.০৪ এমত অবস্থায় নিম্নোক্ত পরিমাণ পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক পরিষদের আদেশ জারি করা হইল।
৬.০৫ মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতা আরম্ভের তারিখ—----------
৬.০৬ অবসর ভাতা ও আনুষ্ঠানিক পরিষদের স্থান/ মাধ্যম
ক) স্থান
প্রধান/ বিভাগীয়/ জেলা/ উপজেলা হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তার কার্যালয়—------------- পূর্ণ ঠিকানা
খ) মাধ্যম
অবসর ভাতা EFT এর মাধ্যমে তাহার ব্যাংক একাউন্টে
আনুতোষিক চেক/EFT এর মাধ্যমে তাঁর নিকট ব্যাংক একাউন্টে
গ) ব্যাংক অ্যাকাউন্ট নম্বর
—---------------- ব্যাংক,------------------ শাখায়—----------- তাহার চলতি/ সঞ্চয়ী হিসাব নং—------------
৬.০৭ পেনশন পরিষদ আদেশ( পি পি ও ) নম্বর —------------ তালিখ—-------------উপরোক্ত ৬.০৬ নং অনুচ্ছেদে বর্ণিত কার্যালয়/ ঢাকায় প্রেরণ করা হইলো।
তারিখ—----------
স্বাক্ষর—---------
সরকারি হিসাব রক্ষক/
নিরীক্ষা ও হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তা
সিলমোহর নাম যুক্ত
নোট
১ . হিসাবরক্ষণ অফিসে আপত্তির মূলকপি নিয়ন্ত্রণকারী মন্ত্রণালয়/ বিভাগ/ অধিদপ্তর/ পরিদপ্তর/ দপ্তর বরাবর জারির সাথে সাথে ইহার অনুলিপি অবগতি ও একটি নির্দিষ্ট সময়সীমার মধ্যে প্রয়োজনীয় ব্যবস্থা গ্রহণের জন্য আপত্তির সংশ্লিষ্ট কর্মচারী নামে তাহার সর্বশেষ কর্মস্থল ডাকযোগের প্রত্যয় অংশ গ্রহণ করিতে হইবে।
২. হিসাবরক্ষণ অফিসে আপত্তির আরো একটি কপি আপত্তি শহীদ ও সংশ্লিষ্ট কর্মচারীর নিকট প্রেরণ করিবার অনুরোধ সহ তাহার নির্বাহী কর্মকর্তার প্রয়োজন জারিকৃত হইবে এবং একটি নির্দিষ্ট সময়সীমা উল্লেখ করে দিতে হইবে।
৩. হিসাবরক্ষণ অফিসের আপত্তির সহিত ও সংশ্লিষ্ট কর্মচারীর সর্বশেষ পোস্টিং বা অবস্থান জানানোর জন্য সংশ্লিষ্ট মন্ত্রণালয়/ বিভাগ/ অধিদপ্তর// পরিদপ্তর দপ্তর কে অনুরোধ করিতে হইবে এবং মন্ত্রণালয়/ বিভাগ/ অধিদপ্তর/ পরিদপ্তর/ দপ্তর উক্ত কর্মচারী সর্বশেষ অবস্থান বা পশ্চিম হিসাবরক্ষণ অফিসে জানাতে বাধ্য থাকিবে ।
